Aandachtspunten rondom intubatie

Hemodynamiek

• Aortaklep oppervlakte normaal 2.6 - 3.5cm², HD significant als < 1cm²
• Door hoge druk in LV en relatief lage druk in aortawortel is de coronaire perfusiedruk laag waardoor het hart sneller last heeft van ischemie (bijv. bij systemische hypotensie of buitensporige tachycardie)
• Door langer bestaande AoS ontstaat LVH; Hierdoor zijn hoge drukken nodig om de LV te vullen en is de atrial kick (zoals bij SR) ook belangrijk. Hierbij zijn hypovolemie en SVT's erg nadelig voor de LV-preload (bijv. door missen van atrial kick bij AF en tevens bij tachycardie ook nog eens minder tijd voor diastole)
• Als vasopressor heeft Fenylefrine de voorkeur: hoewel het juist de systemische vaatweerstand verhoogd via alfa-1, is dit geen probleem omdat de AoS-patiënt de hoofdmoot van zijn afterload al bij de aortaklep heeft zitten terwijl de vaten juist weinig bijdragen. Het verhogen van de vaatweerstand verhoogd juist de diastolische bloeddruk en daarmee de coronaire perfusie. Als bijkomend voordeel geeft fenylefrine soms een reflex-bradycardie, wat gunstig is bij AoS. Noradrenaline is naast fenylefrine ook een te overwegen optie. Adrenaline is als eerste keus minder geschikt wegens het uitlokken van tachycardie door het beta-1 agonisme, wat vervolgens de zuurstofbehoefte van het hart vergroot
• Vochtbeleid is ingewikkeld: Aan de ene kant wil je vocht geven om voldoende preload en daarme cardiac output te kunnen maken, dit is met name erg van belang rondom intubatie. Aan de andere kant geeft het toedienen van vocht ook het risico op longoedeem gezien de reeds hoge linksdrukken

Intubatie

• Hoog risico op peri-intubatie hemodynamische collaps doordat patiënten met AoS afhankelijk zijn van hun LV-preload, terwijl inductiemedicatie en positievedrukbeademing de preload juist verlagen
• Optimaliseer de preload vooraf aan intubatie. Bij onduidelijkheid over de volumestatus is het beter om wat te veel te vullen dan te weinig. Overweeg ook om een (nieuwe) SVT te cardioverteren vooraf aan intubatie om de atrial kick te herstellen
• Zorg dat je fenylefrine klaar hebt liggen of dat dit al loopt over een pomp
• Als er tijd is, heeft het de voorkeur om een arterielijn te prikken, omdat NiBD-metingen korte momenten van hypotensie kunnen missen en ook de tijd tot je een bloeddrukdaling signaleert verlengen
• Etomidaat heeft de voorkeur voor RSI omdat het HD-stabiel is en een gunstig bijwerkingenprofiel heeft. Propofol is gezien de vasodilatoire werking een slechte keuze omdat het de preload sterk kan verlagen en daarmee een hemodynamische collaps kan veroorzaken. Ketamine kan tachycardie geven, wat ook ongunstig is bij AoS
• Samenvattend: vermijd excessieve tachycardie, zorg voor sinusritme, optimaliseer de preload en behandel hypotensie agressief met fenylefrine (ter voorkomen negatieve spiraal)

Bron artikel op EM-Resident (± Opinie)