Elektrolyt suppletie

Kalium suppletie per os start op 3dd30, iv dosering per protocol
Fosfaat suppletie per os 3dd20ml bij mild (fosfaat 0.65 - 0.80 mmol/L) of matig zonder CVL (0.32 - 0.65 mmol/L)
Fosfaat suppletie iv: bij matig start met 5ml/u en bij ernstig (fosfaat < 0.32 mmol/L) met 10ml/u; Vervolg via protocol
CAVE Halveer de initiele fosfaat suppletie dosering bij nierinsufficiëntie (kreat > 150 of UP < 300cc/dag)
CAVE Andere doseringen van suppleties bij CVVH
Calcium: bolus 2g calciumgluconaat iv
Magnesium: bolus 2g magesiumsulfaat (kan evt ook bij normaal Mg); Perfusor 2-5g/dag bij bronchospasme

Voeding

Typisch dalen van fosfaat, kalium en magnesium
Soms ook water- en zoutretentie door insule & thiamine deficiëntie door glycolyse
Detectie door daling van fosfaat binnen 72 uur na herstarten voeding
Definitie: daling fosfaat van minimaal 0.16mmol/l bij eerder normaal fosfaat naar < 0.65mmol/l
Hierbij moet er geen sprake zijn van: DKA, fosfaatbinder gebruik, hyperparathyreoïdie, nierfunctie vervangende therapie
Behandeling: terug in voedingsintake (25% van target, < 500kcal ), elektrolyt en thiamine suppletie
Pas na 48 uur weer voeding opbouwen volgens: 25 - 50 - 75 - 100%
Geen eiwitten suppleren tijdens refeeding

Bij aanhoudende maagretentie: overweeg prokinetica (erythromycine en/of metoclopramide) en z.n. postpylorisch voeden
Erytromycine: start 2dd200mg iv (langzaam toedienen om QTc verlenging te voorkomen), staak als MR < 250cc/dienst
Metoclopramide additief bijstarten: 2-3dd10mg, langzaam toedienen ivm QTc verlenging, lager doseren bij eGFR < 30
Losse pro-kinetica i.p. niet langer dan 3 dagen i.v.m. verdwijnen effect, samen tot 7 dagen.
Bij MR > 500cc/8u direct beiden starten; Bij success eerst de erythromycine staken

In principe iedere ic pt movicolon vanaf dag 3 (of eerder) tenzij contra indicatie
MagnesiumOxide is alternatief bij contra-indicatie voor volume belasting v.d. darmen of circulatoir probleem
Klysma bij 3 dagen geen def en wel intake
Bij geen effect klysma in uitzonderlijke gevallen neostigmine overwegen, zie protocol ivm risico's

Uitsluiten pseudomembraneuze colitis door de faeces te testen op clostridium toxine
Overweeg flexi-seal, vezelrijke voeding, loperamide (en natuurlijk movicolon afbouwen)
Bij stoma specifiek protocol (high-output stoma)

Propofol: Bolus 25-40mg, Continue sedatie 1-2 mg/kg/uur, maximaal 3 mg/kg/uur, inductie 2mg/kg
Midazolam: Bolus 2.5mg (0.5 - 5mg), onderhoud: 0.1 mg/kg/uur (0.03-0.2 mg/kg/uur), inductie 0.5 - 2mg

Propofol: Risico op PRIS
Midazolam: Delier-risico | Rest-sedatie bij lange infusie, hoge dosering of bij nier-/leverdysfunctie